Wir freuen uns, dass Sie sich für die AKA entschieden haben.

Damit Ihr Wechsel schnell und reibungslos vonstatten geht, bitten wir Sie, dieses Formular auszufüllen und an uns abzuschicken. Wir senden Ihnen in Kürze die Mitgliedsbestätigung, eine Bescheinigung für die Abmeldung der Umlage bei der gesetzlichen Krankenkasse und alle weiteren Unterlagen zu.

Alles geht schnell und unbürokratisch.

Sie können den Mitgliedsantrag auch gerne als PDF runterladen und ausgefüllt an uns schicken: Download Beitrittserklärung

Ja, ich will Mitglied werden ab dem *



Angaben zum Arbeitgeber

Firma*
Inhaber/Geschäftsführer*
Strasse*
PLZ / Ort*
Telefonnummer
E-Mail*
Fax
(Vom Arbeitsamt vergeben:)
Betriebs-Nr. des Arbeitgebers*
Eingetragen in
Handwerkskammer mit Rollennummer
Steuerberater
Strasse
PLZ / Ort
Telefon
Fax

Die mit einem * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Angaben zum Umlagenbeitrag*

U1*: (bitte auswählen)

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschriften

Ich ermächtige Sie, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von Ihnen auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich bin damit einverstanden, dass die Vorabinformation über den Einzug mit Rechnungsstellung spätestens 7 Tage vor Fälligkeit erfolgt. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.


Unsere Gläubiger-Identifikationsnummer: DE04ZZZ00000669585

Geldinstitut

BLZ
Kontonummer
BIC
IBAN



Augenoptiker- und Optometristenverband NRW
(Landesinnungsverband)
Ruhrallee 9
44139 Dortmund

Telefon 0231 55 22-100
Fax 0231 55 22-111
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